Wrocław , dnia ………………..

Imię i nazwisko: ……………...….. 
Nr albumu:  ………………………
Wydział GGG
Kierunek ……………..…………… 
Rok studiów: ….. , semestr: ………
Stopień studiów: I/II*

               Dziekan 
Wydziału Geoinżynierii, Górnictwa i Geologii

Dotyczy: zwrotu nadpłaty

Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwrot nadpłaty/opłaty występującej na moim rachunku bankowym o nr:……………………………………………………….

Proszę o dokonanie zwrotu na konto bankowe o nr: ………………………………………………………………………..………..…

	

.........................................
	Podpis studenta